国民健康保険に関する委任状

　国民健康保険の届出は、世帯主が世帯を代表して行います。代理人（別世帯の方）が届出をする場合等は、手続きに必要な書類に加えて委任状が必要です。同じ住所にお住まいでも、住民票上の世帯が別の場合は委任状が必要です。また、国民健康保険の給付は世帯主の口座に振り込みますが、世帯主以外の方の口座へ振り込みを希望する場合も委任状が必要です。

対象となる主な届出

• 国民健康保険の加入、脱退
• 限度額適用認定証の申請
• 資格情報のお知らせ、資格確認書の再発行
• 特定疾病受療証の申請
• 人間ドック・脳ドックの助成申請

対象となる主な給付

• 療養費
• 葬祭費
• 出産育児一時金
• 食事療養費差額

注意事項

• 委任状は必ず委任者本人が自署、押印してください。病気や入院等の理由により、委任者本人が自署できない場合は、事前にご相談ください。
• 委任状は原本を提出してください。
• 代理人の本人確認できる書類をお持ちください。
• 被保険者の成年後見人、保佐人などの法定代理人が届出をする場合は、委任状に代わり、登記事項証明書をお持ちください。

委任状の様式

　国民健康保険に関する委任状（届出用） [PDFファイル／107KB]

　国民健康保険に関する委任状（給付用） [PDFファイル／76KB]