国民健康保険に関する委任状

　国民健康保険の届出は、世帯主が世帯を代表して行います。代理人（別世帯の方）が届出をする場合は、手続きに必要な書類に加えて委任状が必要です。また、同じ住所にお住まいでも、住民票上の世帯が別の場合は、委任状が必要です。

対象となる届出

• 国民健康保険の加入、脱退
• 限度額適用認定証の申請
• 資格情報のお知らせ、資格確認書の再発行
• 特定疾病受療証の申請

注意事項

• 委任状は必ず委任者本人が自署、押印してください。病気や入院等の理由により、委任者本人が自署できない場合は、事前にご相談ください。
• 委任状は原本を提出してください。
• 代理人の本人確認できる書類をお持ちください。
• 被保険者の成年後見人、保佐人などの法定代理人が届出をする場合は、委任状に代わり、登記事項証明書をお持ちください。

委任状の様式

　国民健康保険に関する委任状 [PDFファイル／106KB]