療養費について

いったん全額自己負担したとき

　次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、町へ申請し、審査決定されると、自己負担分を除いた額の払い戻しを受けることができます。

　なお、保険適用外となっているものについては、療養費の支給はできません。

※医療費等を支払った日の翌日から2年で時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。

申請に必要なもの（共通）

• 療養費支給申請書（窓口にてお渡しします。）
• 対象者の保険証
• 窓口に来る方の本人確認できる書類
• 世帯主と対象者のマイナンバーカードまたは通知カード
• 世帯主名義の通帳またはキャッシュカード
• 委任状（別世帯の方が窓口に来る場合、世帯主以外の口座に振り込みを希望する場合）

　その他、事例別の申請に必要なものは以下の通りです。

やむを得ない理由で保険証を持たずに診療を受けたとき

• 診療報酬明細書（レセプト）
• 領収書
• 上記【申請に必要なもの（共通）】

※国内での診療に限ります。海外での診療については下記「海外渡航中に治療を受けたとき」をご確認ください。

医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代を支払ったとき

• 医師の指示書または診断書（医師の指示日及び装着確認日の記載があるもの）
• 領収書及び明細書（内訳及び技師装具士の氏名の記載があるもの）
• 靴型装具の場合は、その写真
• 上記【申請に必要なもの（共通）】

※小児（作成の指示が出た日に9歳未満）の治療用眼鏡は、病名が弱視・斜視・先天性白内障術後の屈折矯正の場合のみ支給対象となります。

※補聴器など日常生活を補助するものは支給対象外となります。

骨折やねんざなどで柔道整復師の施術を受けたとき

• 施術内容の明細書
• 領収書
• 上記【申請に必要なもの（共通）】

※受領委任払いにより、保険証を提示すれば、一部負担金を支払うだけで済む場合もあります。

医師の指示によりあん摩マッサージ、はり、灸などの施術を受けたとき

• 施術内容の明細書
• 領収書
• 医師の同意書
• 上記【申請に必要なもの（共通）】

※受領委任払いにより、保険証を提示すれば、一部負担金を支払うだけで済む場合もあります。

手術などで輸血に用いた生血代

• 医師の理由書または診断書
• 輸血用生血液受領証明書
• 血液提供者の領収書
• 上記【申請に必要なもの（共通）】

※親族から血液の提供を受けた場合は支給対象外となります。

海外渡航中に診療を受けたとき（海外療養費）

• 診療内容明細書（FormA。診療を行った医師が記入したもの）
• 領収明細書（FormB。歯科を受診した場合はFormC。診療を行った医師が記入したもの）
• 領収書
• 診療内容明細書、領収明細書、領収書の日本語訳文（翻訳者の住所、氏名の記載があるもの）
• 診療を受けた方のパスポート（パスポートで渡航の事実が確認できない場合は、出入国管理庁に対する開示請求により、出入国に係る証明書をご提出ください。）
• 調査に関わる同意書（海外療養費）
• 上記【申請に必要なもの（共通）】

※治療目的の渡航及び日本国内で保険適用外となっている医療行為は支給対象外となります。

申請書の様式

療養費支給申請書

　療養費支給申請書 [PDFファイル／137KB]

海外療養費用様式

• FormA　診療内容明細書 [PDFファイル／106KB]
• FormA　翻訳用紙 [PDFファイル／32KB]
• FormB　領収明細書 [PDFファイル／92KB]
• FormB　翻訳用紙 [PDFファイル／31KB]
• FormC　歯科診療内容明細書及び翻訳用紙 [PDFファイル／184KB]
• 海外療養費調査同意書 [PDFファイル／65KB]