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介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

印刷用ページを表示する 2013年12月26日更新
書類名介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF 57KB)
記入例(PDF 135KB)
用途認定を受けている人で、心身の状況に変化があり、現在の要介護(要支援)区分の変更が必要な場合の申請です。
添付書類なし
申請(届出)時
持参するもの
介護保険被保険者証
40歳以上64歳以下の方:医療保険の保険証
手数料無料
用紙サイズA4
受付時間午前8時30分~午後5時15分
郵便申請・
届出の可否
可能です。ただし、説明やお聞きすること、お渡しするもの等ありますので、できるかぎり窓口へお越しください。
注意事項64歳以下の方については要介護認定の対象となる16の特定疾病が定められていますので、事前にお問い合わせください。

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