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介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

印刷用ページを表示する 2013年12月26日更新
書類名介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 60KB)
記入例(PDF 130KB)
用途介護保険の居宅サービスを利用する場合、または変更する場合に、居宅介護支援事業者を届出するためものです。
添付書類なし
申請(届出)時
持参するもの
介護保険被保険者証
手数料無料
用紙サイズA4
受付時間午前8時30分~午後5時15分
郵便申請・
届出の可否
可能です。ただし、説明やお聞きすること、お渡しするもの等ありますので、できるかぎり窓口にお越しください。
注意事項64歳以下の方については要介護認定の対象となる16の特定疾病が定められていますので、事前にお問い合わせください。

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