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介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

印刷用ページを表示する 2018年11月14日更新
書類名

介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/84KB]

(介護予防)小規模多機能型居宅介護 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出 [PDFファイル/95KB]

記入例 [PDFファイル/85KB]

用途介護保険の居宅サービスを利用する場合、または変更する場合に、居宅介護支援事業者を届出するためものです。
添付書類なし
申請(届出)時
持ってくるもの
介護保険被保険者証
手数料無料
用紙サイズA4
受付時間午前8時30分~午後5時15分
郵便申請・
届出の可否
可能です。ただし、説明やお聞きすること、お渡しするもの等ありますので、できるかぎり窓口にお越しください。
注意事項64歳以下の方については要介護認定の対象となる16の特定疾病が定められていますので、事前にお問い合わせください。

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